Čo treba vedieť o hemoroidoch ?
Kto má najčastejšie hemoroidy ?
Hemoroidy postihujú obe pohlavia rovnako, ich výskyt sa zvyšuje po 30. roku života, každý druhý človek po 50. roku života má skúsenosti s hemoroidmi.
Čo sú hemoroidy / ľudovo povedané „zlatá žila“ / a prečo ich máme ?
Hemoroid / hemoroidálne tkanivo / je prirodzenou a fyziologickou súčasťou uzáverového mechanizmu konečníka. Pôsobí ako jednosmerný ventil zabraňujúci úniku vetrov, hlienov a stolice z konečníka.
Čím sú hemoroidy tvorené a prečo bolia ?
Hemoroidálne tkanivo je tvorené jemnými cievnymi vankúšikmi – cievnymi pleteňami. Tieto pletene sú u vnútorných hemoroidov kryté sliznicou konečníka, ktorá nemá citlivé nervové zakončenia. Preto vnútorné hemoroidy nebolia.
Vonkajšie hemoroidy, vznikajúce v análnom kanáli, sú kryté anodermou, ktorá má veľké množstvo citlivých nervových zakončení. Preto symptomatické vonkajšie hemoroidy väčšinou bolia.
Kde sa hemoroidy nachádzajú a ako sa delia ?
Hemoroidálne tkanivo sa nachádza pod sliznicou po celom obvode dolnej časti steny konečníka / rekta /. Fyziologicky sú hemoroidy umiestnené tesne nad hranicou spojenia rekta s análnym kanálom. Táto línia spojenia sa označuje aj ako Linea dentata. Hemoroidy začínajúce nad touto hranicou sa označujú ako hemoroidy vnútorné a hemoroidy, ktoré sa vytvárajú pod uvedenou líniou, sa označujú ako hemoroidy vonkajšie. Vnútorný hemoroid ktorý sa zväčšuje smerom nadol až do análneho kanála, sa označuje ako kombinovaný hemoroid.
Vnútorné hemoroidy a ich delenie:
- hemoroidy prvého stupňa – pri vyšetrení nachádzame len mierne zväčšenie hemoroidálneho tkaniva, nález zvyčajne nespôsobuje obtiaže.
- hemoroidy druhého stupňa – zväčšené hemoroidy spôsobujú často krvácanie pri stolici, krvácanie sa zvyčajne zastaví po defekácii – po vyprázdnení stolice, môže byť aj nález krvi v toalete alebo na toaletnom papieri, bolesť nemusí byť prítomná.
- hemoroidy tretieho stupňa – zväčšené hemoroidy pri stolici prolabujú – vyčnievajú von z konečníka. Dajú sa zasunúť späť do konečníka. Pri zýšenom napätí svalu zvierača konečníka dochádza ku priškrteniu prívodu i odvodu krvi z hemoroidu. To spôsobuje opuch hemoroidu a niekedy aj koaguláciu – zrazenie krvi v ňom. Stav sa môže zhoršiť a bolesť si môže vyžiadať akútne chirurgické ošetrenie.
Pri konzervatívnej liečbe bolestivého hemoroidu sa na hemoroid prikladajú studené obklady, podávajú sa lieky od bolesti, na hemoroid sa dávajú mastičky s anestetikami, doporučuje sa kľud na lôžku. - hemoroidy štvrtého stupňa sú už závažnou komplikáciou hemoroidálneho ochorenia. Pri vyšetrení nachádzame kompletný a pretrvávajúci prolaps – vyčnievanie hemoroidov aj s priľahlou sliznicou konečníka, hemoroidy sa nedajú vsunúť späť do konečníka. Pacient si sťažuje na bolesti, svrbenie a dráždenie kože v okolí konečníka. Pokročilý a komplikujúci nález vyžaduje liečbu na chirurgickom oddelení.
Čo sú symptomatické hemoroidy ? / Symptóm – príznak /
Ak hemoroidy nespôsobujú žiadne príznaky, hovoríme o nich ako o hemoroidoch asymptomatických – bez príznakov, bez komplikácií.
Ak však hemoroid obťažuje svojho nositeľa, hovoríme o symptomatickom hemoroidálnom ochorení, ktoré treba liečiť.
Medzi prejavy hemoroidálneho ochorenia patrí najmä krvácanie pri stolici, prítomnosť krvi v stolici, krvácanie po stolici, prítomnosť krvi na toaletnom papieri, pocit tlaku až bolesti v oblasti konečníka, pocit cudzieho telesa v konečníku, svrbenie v okolí konečníka. Pri kombinovaných hemoroidoch môže byť dominujúcim príznakom bolesť v oblasti konečníka vyžarujúca do krížovej oblasti.
Asymptomatické hemoroidy, čiže hemoroidy bez príznakov, neliečime.
Čo prispieva ku vzniku symptomatických hemoroidov a ako im predchádzať ?
Predpokladá sa, že ku vzniku symptomatických hemoroidov prispieva chronická zácpa, častá a redšia stolica, nepravidelný rytmus vyprázdňovania, nedostatok tekutín a vláknin v strave, strava bohatá na tuk, dráždivá a pikantná strava, znížená hygiena, sedavé zamestnanie, chabé – oslabené svaly pánvového dna, sedavý spôsob života, obezita, u žien gravidita, ochorenia pečene – najmä cirhóza so sťaženým odtokom krvi z brušných orgánov, nádorové ochorenia v oblasti dolnej časti brušnej dutiny, prudké zvyšovanie vnútrobrušného tlaku, …
Ako zistím, či sú obtiaže spôsobené hemoroidami a nie fissúrou konečníka ?
Oboje ochorenia sa prejavujú aj krvácaním, aj bolesťou. Ak je však prítomná krv, vždy musí byť urobené lekárske vyšetrenie z dôvodu stanovenia správnej diagnózy. Vždy treba mať na mysli, že krvácanie môže byť spôsobené najmä nádorovým ochorením, ale aj inými závažnými ochoreniami ano-rekta / M. Crohn, Colitis ulcerosa, … /.
Môžu hemoroidy zvyšovať riziko kolorektálneho karcinómu?
Nie, nezvyšujú. Obe ochorenia sa však často prejavujú krvácaním z konečníka. Preto musí byť zistené, či sa náhodou nejedná aj o súčasne prebiehajúci nádorový proces. Z tohto dôvodu je nutné urobiť kompletné proktologické vyšetrenie a podľa zváženia lekára môže byť indikované aj kolonoskopické vyšetrenie. Podľa štatistík je u 2,3 % pacientov s hemoroidmi prítomné aj nádorové ochorenie.
Sú hemoroidy bolestivé ?
Vnútorné hemoroidy nie sú bolestivé. Vonkajšie hemoroidy zvyčajne bolia, dokonca niekedy veľmi bolia, najmä ak sú akútne.
Prečo nepostačuje liečba hemoroidov domácimi prípravkami, mastičkami, alebo krémami ?
Všetky krémy, mastičky, čípky, kúpele, obklady, … , poskytujú namä dočasnú úľavu od bolesti, svrbenia, nepríjemných pocitov. Pokročilé cievne zmeny v hemoroide možno porovnať so zmenami na kŕčových žilách dolných končatín. Jediným trvalým riešením je deštrukcia, alebo odstránenie chorobne zmeného tkaniva hemoroidu.
Kedy začnú hemoroidy robiť problémy, pre ktoré treba vyhľadať lekára ?
Ak sa hemoroid zapáli a zväčší, alebo zväčšený hemoroid vychádza z análneho kanála navonok, alebo obťažuje akýmkoľvek iným spôsobom, treba vyhľadať lekárske vyšetrenie. Chorobne zväčšené hemoroidy sú často sprevádzané aj svrbením v oblasti konečníka, pobolievaním v dolnej časti panvy, krvácaním pri, ale aj po stolici.
Čo treba urobiť pri každom krvácaní z konečníka ?
Pozor !!! – každé krvácanie z konečníka, bez ohľadu na rozsah krvácania, musí byť vyšetrené lekárom.
Krv môže mať farbu tmavočervenú, niekedy so sfarbením do hneda, ako hrdza, alebo jasnočervenú. Krvácanie do hornej časti zažívacieho traktu / žalúdok, tenké črevo / sa prejaví špecifickým zápachom stolice a čiernou stolicou – ako smola, decht.
Obzvlášť varovné je krvácanie u ľudí nad 50 rokov a u osôb, kde je rodinný výskyt nádoru hrubého čreva, alebo konečníka.
Každé vyšetrenie konečníka / proktologické vyšetrenie / môže byť urobené až po informovanom súhlase pacienta s navrhovaným vyšetrením.
Čo je proktologické vyšetrenie ?
Proktologické vyšetrenie robí lekár pri každom podozrení na ochorenie v oblasti konečníka. Vyšetreniu predchádza diétna a medikamentózna príprava, ktorá začína deň pred plánovaným vyšetrením. Deň pred vyšetrením má pacient zvyčajne len tekutú stravu a večer a ráno pred vyšetrením si aplikuje rektálne číky. Spôsobov prípravy je však viacero, uvedené vyšetrenie je tým najjednoduchším.
Samotné proktologické vyšetrenie sa začína aspexiou oblasti konečníka – z vyšetrenia pohľadom. Pri ňom môžeme vidieť začervenanie – erytém v okolí konečníka, ekzém, povrchovú prasklinu, alebo hlbšiu trhlinu v análnom kanáli – ktorú označujeme aj ako fissúra konečníka. Môžeme vidieť vonkajší hemoroid, perianálne kožné duplikatúry, alebo tagy – prívesky, jazvy, ústia fistúl – po abscesoch v okolí konečníka, ochorenia kožných adnex, kondylómy perianálne aj análne, verukózne zmeny, kožné nádorové ochorenie – ako adenokarcinóm, melanóm, aj atypické melanómy, ….
Nasleduje digitálne vyšetrenie konečníka, tzv. vyšetrenie per rectum. Pri tomto vyšetrení lekár prstom zisťuje tonus – napätie zvieračov konečníka, patologické zmeny v análnom kanáli pomocou dotyku prsta, obsah v ampule rekta a jeho konzistenciu, aká je citlivosť steny rekta, forma a veľkosť prostaty u mužov a pohmatová citlivosť a pohyblivosť čapíka maternice u žien, deformácie a citlivosť v oblasti kostrče. Na záver posúdi nález na povrchu prsta použitej rukavice – prítomnosť krvi ?, zbytky sfarbenej stolice, jej farba, hlieny, zápach.
Vyšetrenie pokračuje anoskopiou. Po zavedení anoskopu / ktorý má tvar lievika s výsečou / cez análny kanál, možno vidieť chorobné zmeny v análnom kanáli a aj zmeny tesne nad úrovňou linea dentata – čo je hranica medzi análnym kanálom a spodnou časťou ampuly rekta. Pri vyšetrení sa môžeme dostať do hĺbky cca 5-6 cm. V oblasti linea dentata môžeme niekedy pozorovať zápalové zdurenia krýpt, ktoré sa v tejto línii nachádzajú. Zapálené žľazy v kryptách bývajú často zdrojom perianálnych abscesov – kryptogénna etiológia abscesov.
Nad touto líniou často nachádzame najmä chorobne zmenené a zväčšené hemoroidy. Posudzujeme veľkosť a lokalizáciu hemoroidov, zápalové zmeny sliznice na ich povrchu, krvácanie.
Lokalizácia – umiestnenie hemoroidov sa udáva podľa čísiel ciferníka hodín keď je pacient v gynekologickej polohe / na č. 12 je hrádza – perineum a č. 6 je v blízkosti kostrče /.
Veľmi často nachádzame u dospelých zmenené hemoroidy na pravej strane rekta / pri polohe pacienta na chrbáte / na čísle 7 a 11 / a na ľavej strane rekta – na čísle 3.
V prípade, že ampula rekta nie je vyplnená stolicou a pacient je na vyšetrenie pripravený, pokračujeme v proktologickom vyšetrení rektoskopiou. Pri tomto vyšetrení sa do konečníka zavádza rektoskop napojený na zdroj vonkajšieho svetla. Cez rektoskop robíme aj insufláciu vzduchu do konečníka. Insuflácia umožní rozvinutie steny rekta a jej náležité vizuálne posúdenie vyšetrujúcim lekárom. Pri vyšetrení sa postupne dostávame do hlbky približne 16-18 cm. Vyšetrenie nie je bolestivé, nepríjemne vnímaná býva ale insuflácia – nafukovanie vzduchu do rekta.
Po ukončení rektoskopie je pacient informovaný o výsledku vyšetrenia. Pri náleze hemoroidov, ktoré sú indikovaných na ďalšie ošetrenie, napr. ošetrenie elastickou ligatúrou, možno po informovanom súhlase pacienta prikročiť aj k liečebnému zákroku.
Diagnóza HEMOROIDY
Pred liečbou hemoroidov sa musí vždy urobiť rektoskopické vyšetrenie. Vyšetrenie musí potvrdiť: – že sa súčasne nejedná aj o nádorové ochorenie hrubého čreva, že pri vyšetrení sa nenašli známky prerastajúceho nádoru z okolia konečníka, že nie sú viditeľné známky chronického zápalu sliznice hrubého čreva, že sa nejedná o následok po porananí, atď.
Ak lekár pri vyšetrení potvrdí nález hemoroidov, vysvetlí pacientovi všetky možnosti dostupnej liečby, nechirurgické aj chirurgické. Lekár informuje pacienta aj o možných komplikáciách navrhnutej liečby, o spôsobe riešenia komplikácií. Pacient zvolí ten spôsob liečby, ktorý preferuje najviac.
Podľa platnej legislatívy možno ku intervenčnému liečebnému zákroku pristúpiť až po podpise tlačiva: Informovaný súhlas pacienta so zákrokom, tlačivo podpisuje pacient aj poučujúci lekár.
Liečba hemoroidov
Je ovplyvnená štádiom a stupňom ochorenia. Začína sa zvyčajne konzervatívnou liečbou. Tá pozostáva zo zmeny životosprávy a životného štýlu, z úpravy stravy bohatej na vlákniny a s dostatočným príjmom tekutín, diéta zameraná na prevenciou tuhej stolice – použitím zmäkčovadiel stolice / Laktulóza sirup, Dufalac /. Niekedy pri obstipácii – zácpe pomôže klystír s olivovým olejom. Pri bolestiach v oblasti konečníka sa môžu lokálne aplikovať anestetika / liek proti bolesti / vo forme krému, alebo rektálneho čípku, plastikové análne aplikátory so zmrazeným – chladiacim obsahom.
Treba zdôrazniť, že spôsob liečby je určovaný podľa sympómov – príznakov a až v druhom rade podľa veľkosti a vzhľadu hemoroidu. Až po neúspechu konzervatívnej liečby hemoroidálneho ochorenia pristupujeme ku chirurgickej-operačnej liečbe.
Najužívanejším spôsobom v nechirurgickej liečbe hemoroidov je podväz hemoroidu elastickou ligatúrou podľa Barrona. Táto liečba sa označuje aj ako – RBL metóda / Rubber Band Ligation /. Určená je na liečbu symptomatických vnútorných hemoroidov II. a III. stupňa.
Barron v r. 1963 rozpracoval metódu podväzu hemoroidov. Vyvinul chirurgický nástroj, aplikátor elastických krúžkov, ktorý sa používa dodnes. Aplikátor pozostáva z dvoch koncentrických valčekov, ktoré do seba tesne zapadajú. Sú uchytené na rukovädi s kohútikom. Spúšť – kohútik rukovädi, ovláda vonkajší – väčší posuvný valček. Ten zhadzuje gumový prstenec, navlečený na dlhší a v priemere menší valček / s priemerom cca 9 mm / nachádzajúci sa vo väčšom vonkajšom valčeku.
Gumový, resp. latexový krúžok, ktorý sa nasunie na tkanivo hemoroidu, má v priemere asi 2,5 mm a navlieka sa na vnútorný kovový valček aplikátora.
Do vnútorného valčeka aplikátora sa pomocou odsávačky nasaje jemné, mäkké tkanivo hemoroidu. Následne sa zosunie latexový krúžok, ktorý zaškrtí cievy v tkanive hemoroidu. Škrtiaci krúžok preruší výživu tkaniva hemoroidu a spôsobí tým jeho odumretie a odpadnutie. Proces odpadnutia hemoroidu trvá 3 až10 dní. Na mieste odpadnutého hemoroidu zostane len mierne belavá, okrúhla jazvička. Vyhojenie trvá cca 3-4 týždne. Väčšina pacientov odpadnutie ošetreného hemoroidu ani nezaregistruje.
Celý zákrok aplikácie latexového krúžku trvá maximalne do troch minút. Po zákroku pacient odchádza domov, nevyžaduje práceneschopnosť. Pri správne urobenej aplikácii ligatúry je zákrok v absolútnej väčšine prípadov nebolestivý. Liečba ďalšieho hemoroidu sa robí cca o dva týždne.
Ku zriedkavým pooperačným prejavom patrí mierne krvácanie a diskomfort v oblasti konečníka. Dlhodobá účinnosť výkonu sa udáva na 70 %, zákrok je účinnejší ako skleroterapia, alebo koagulácia hemoroidu infračerveným svetlom, alebo el. koaguláciou.
Na záver môžeme zhrnúť:
Zákrok – Barronova ligatúra – je technicky jednoduchý, finančne nenáročný, môže byť urobený ambulantne s použitím jednorazového prístrojového vybavenia.
Často kladené otázky:
- Ktoré hemoroidy sa liečia týmto spôsobom ?
Podväzom sa liečia len vnútorné hemoroidy II. a III. stupňa, ktoré sú symptomatické, čiže robia svojmu nositeľovi obtiaže.
Neliečia sa touto metódou vnútorné hemoroidy IV. stupňa, ktoré sú trvalo prolabované – vyčnievajúce z konečníka. Tieto sa musia riešiť na chirurgickom oddelení. Týmto spôsobom sa neliečia ani vonkajšie hemoroidy, ktoré by po takomto ošetrení boli výrazne bolestivé. - Pokrýva náklady na ošetrenie moja zdravotná poisťovňa ?
Niektoré poisťovne neuhrádzajú zdravotníckemu zariadeniu náklady na tento druh liečby, iné prispievajú iba na časť nákladov. Treba si zistiť u vašej poisťovne, do akej miery, a či vôbec prispieva na tento druh ošetrenia.
Privátne chirurgické zariadenie – chirurgická ambulancia kompletne zabezpečuje liečbu. Na úhrade liečby sa podieľa pacient, poisťovňa, alebo obe zložky. - Je liečba bolestivá ?
Nie, liečba hemoroidov aplikáciou Barronovej ligatúry nie je bolestivá. Ligatúra hemoroidálneho uzla sa robí v mieste, kde sa temer nenachádzajú citlivé nervové zakončenia.
Pred operáciou nie je treba užiť žiadne lieky proti bolesti, pri operácii sa nedávajú žiadne injekcie. - Koľko elastických krúžkov bude treba ?
U dospelých ľudí trpiacich na hemoroidálne ochorenie, sa hemoroidy najčastejšie nachádzajú na tzv. troch typických miestach. Počas návštevy na ambulancii zvyčajne ošetríme len jeden hemoroid. Je štatisticky potvrdené, že ošetrenie viac ako jedného hemoroidu je spojené s väčším výskytom komplikácií. Tiež ošetrenie jedného zvlášť veľkého hemoroidu, môže vyždovať aplikáciu viac než jedného krúžku a tým aj viac návštev. Štandardne bývajú tri návštevy. - Liečite aj vonkajšie hemoroidy ?
Áno, liečime aj vonkajšie hemoroidy. Totiž väčšina symptomatických vonkajších hemoroidov sú v skutočnosti progredujúce vnútorné hemoroidy. Niektoré možu byť aj ako dôsledok bolestivej análnej fisúry.
Po podväze vnútorných hemoroidov zvyčajne dochádza aj ku zmenšeniu vonkajších hemoroidov a k ústupu bolestí a krvácania. Pri náleze fissúry anu / praskliny konečníka / , treba medikamentózne liečiť aj fissúru. Po ukončení liečby hemoroidov elastickým podväzom, môžu na okraji análneho kanála zostať ešte prebytočné kožné prívesky – kožné tagy. Tie však nespôsobujú bolesť, bývajú len malým problémom pri udržovaní zvýšeného hygienického štandardu. Preto sa často odstraňujú. Odstránenie sa robí v miestnom znecitlivení.
Pri akútnej trombóze vonkajšieho hemoroidu býva najčastejším príznakom výrazná bolestivosť. Najrýchlejšiu úľavu v týchto prípadoch prináša chirurgické odstránenie krvnej zrazeniny, zákrok sa robí v lokálnom znecitlivení. - Budem si musieť vziať pracovné voľno na vyšetrenie alebo ošetrenie, vynechať niektoré fyzické aktivity ?
Prvá návšteva na ambulancii býva tou najdlšou. Lekár pri nej zisťuje od kedy má pacient obtiaže, aké obtiaže, atď. – čiže odobrá anamnézu pacienta. Následne pacienta klinicky vyšetrí a až potom stanoví diagnózu. Na základe stanovenej diagnózy sa určí plán liečby. Prvé vyšetrenie nezvykne trvať viac ako pol hodiny a ďalšie návštevy trvajú cca 15 – 20 minút. - Ide o chirugickú liečbu na chirurgickej ambulancii ?
Nie, nejde o chirurgickú liečbu i keď sa robí na chirurgickej ambulancii. Pri zákroku sa nepoužije žiadna injekcia na znecitlivenie, žiaden skalpel, alebo nožničky, žiadne zašívanie, pri zákroku nie sú žiadne známky krvácania. - Aké sú najčastejšie komplikácie tejto liečby ?
Komplikácie nechirurgickej intervencie sú veľmi zriedkavé a závisia od stupňa poškodenia hemoroidov a metódy použitej liečby.
Po aplikácii elastickej ligatúry môžu niektorí pacienti pociťovať diskomfort až pocit tlaku a plnosti v oblasti konečníka, výnimočne môže byť prítomná bolesť, ktorá si vyžiada užitie bežného analgetika. Obtiaže môžu pretrvávať počas prvých 24 hodín. Preto odporúčame v deň aplikácie ligatúry zdržať sa zvýšenej fyzickej aktivity a až na ďalší deň pokračovať v plnej bežnej dennej aktivite. Väčšina pacientov, ktorí vykonávajú fyzicky nenáročnú prácu, odchádza po aplikácii ligatúry späť do práce. Treba spomenúť, že sa môže vyskytnúť aj minimálne krvácanie , zriedkavejšou komplikáciou môže byť zápal v mieste ošetreného hemoroidu. - Ako častá je liečba elastickou ligatúrou ?
Vo svete je v súčasnosti najpoužívanejšou liečbou vnútorných hemoroidov II. a III. stupňa. Stále však platí, že nie všetci pacienti reagujú na tú istú liečbu rovnako, a tiež, že nie na každom pracovisku sa robí technicky presne tá istá procedúra.